靖江经济技术开发区宝丽胜生产用房建设项目 “2•24”一般高处坠落事故调查报告

2023年2月24日上午8时30分许，在开发区辖区宝丽胜生产用房建设项目工地劳务分包单位靖江爱国建筑劳务服务部发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失145万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，受靖江市人民政府委托，市应急局牵头市公安局、总工会、住建局、开发区等单位组成事故调查组，邀请市检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。

经调查认定，靖江经济技术开发区宝丽胜生产用房建设项目 “2•24”一般高处坠落事故是一起因违反强制性行业标准，未落实安全防护措施造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1. 江苏亚南建设有限公司

江苏亚南建设有限公司（以下简称：亚南公司），略。

2. 靖江爱国建筑劳务服务部

靖江爱国建筑劳务服务部（以下简称：爱国服务部），略。

（二）项目工程承发包情况

宝丽胜生产用房建设项目建设单位为宝丽胜航空集成科技（江苏）有限公司，总承包单位为江苏亚南建设有限公司，项目监理合同于2022年1月18日到期，事故发生时项目无施工监理。2022年10月，亚南公司与爱国服务部签订协议，以劳务分包的形式约定由爱国服务部负责宝丽胜生产用房建设项目工地车间除地脚锚栓以外的钢结构工程安装（主要为屋面板安装）。双方签订了《安全生产协议书》明确各自的安全职责。

（三）事故发生单位安全管理情况

爱国劳务部主要承接钢结构安装作业劳务分包，员工人数较少，流动性大。经调查，爱国劳务部未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产教育和培训计划，未制定生产安全事故应急救援预案或现场处置方案。爱国劳务部虽提供员工的三级安全教育卡，但经调查实际未开展教育培训。

亚南公司提供了《钢结构吊装安全技术交底》，爱国劳务部经营者周某国在《钢结构吊装安全技术交底》签字，爱国劳务部未提供对员工进行安全技术交底并记录的相关材料。亚南公司2023年2月21日组织安全检查时发现爱国劳务部工人高处作业未设置生命线，要求爱国劳务部2023年2月23日前整改完成。2023年2月23日针对爱国劳务部高处作业未设置生命线的安全隐患整改，亚南公司对爱国劳务部下达了工程停工令，要求爱国劳务部自2023年2月23日10时起停工并整改。

（四）事故发生经过

2023年2月中旬，爱国劳务部经营者周某国安排袁某、龚某荣、刘某荣、张某根以及秦某忠5名工人到宝丽胜生产用房建设项目工地从事钢结构厂房屋顶屋面板安装。2023年2月23日下午3时许， 5人因下雨停止工作，有部分屋面板未固定。2023年2月24日，袁某、龚某荣、刘某荣、张某根4人先后到达施工现场，接前日进度继续进行屋面板安装作业，当日7时40分许，刘某荣踩踏未固定的屋面板从屋面坠落至地面，坠落高度17米左右。事故发生后，现场人员报告了120，后送靖江市人民医院抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

事故现场为开发区辖区宝丽胜生产用房建设项目工地，工地钢结构厂房屋面高度使用测距仪测量为16.932米，现场未发现有梁下支设安全平网、搭设脚手架等安全防护措施，也未设置“生命线”用于系扣安全带（绳）。

（六）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失145万元。死者刘某荣，男。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，靖江市应急管理局10时30分接110指挥中心通报，并立即组织市公安局、住建局、总工会、开发区相关负责人赴事故现场，了解事故经过，进行现场初步勘察，并要求爱国服务部全力做好事故善后处理工作。市应急管理局根据事故调查情况按规定程序向靖江市人民政府进行快报。

（二）事故应急处置和善后情况

事故发生后，爱国劳务部组织车辆将刘某荣送至靖江市人民医院，后经抢救无效，于当日11时左右宣布死亡。经济开发区成立了事故善后工作领导小组，爱国劳务部积极配合启动调解及赔偿程序，未在社会面造成不良影响。目前，事故善后工作已结束。

（三）事故应急处置评估

爱国劳务部事故现场救援迅速，善后处置及时妥当，事故调查组在规定时间内启动应急响应，本起事故涉及单位应急处置合理规范。

三、事故原因分析

（一）直接原因

爱国劳务部在高处作业施工前未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016落实安全防护措施；爱国劳务部钢结构安装工刘某荣高处作业前未按规定正确佩戴和使用安全带（绳）等安全防护用品。

（二）间接原因

爱国劳务部收到亚南公司因发现隐患发出的工程停工令后未立即执行；在明知无法系挂安全带（绳）、确保高处作业安全的情况下，未采取技术、管理措施消除事故隐患；未对作业人员进行安全技术交底并做好记录，安全教育培训流于形式，对员工仅仅是口头教育；未督促从业人员正确穿戴、使用劳保用品。

四、事故责任单位存在的主要问题

爱国劳务部，高处作业施工前未采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016中5.2.8 和《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款的规定；在明知无法系挂安全带、确保高处作业安全的情况下，未采取技术、管理措施消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定；未对作业人员进行安全技术交底并做好记录，安全教育培训流于形式，对员工仅仅是口头教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定；未督促从业人员正确穿戴、使用劳保用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，对此次事故的发生负有责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1. 刘某荣，男，群众，爱国劳务部钢结构安装工，高处作业时未按照规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016中3.0.5的规定，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2. 周某国，男，群众，爱国劳务部经营者，屋面板安装作业的组织者。高处作业施工前未对安全防护设施进行检查、验收并做好验收记录，未对作业人员进行安全技术交底并做好记录，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016中3.0.2、3.0.3的规定；主要负责人履职不到位，未及时督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，在未落实安全防范措施的情况下，仍安排员工进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定；安全教育培训流于形式，对员工仅仅是口头教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项的规定；未督促从业人员正确穿戴、使用劳保用品，对此次事故的发生负有直接责任。建议移交司法机关追究其相关责任。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

爱国劳务部，高处作业施工前未采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016中5.2.8和《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款的规定；在明知无法系挂安全带、确保高处作业安全的情况下，未采取技术、管理措施消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定；未对作业人员进行安全技术交底并做好记录，安全教育培训流于形式，对员工仅仅是口头教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定；未督促从业人员正确穿戴、使用劳保用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，对此次事故的发生负有责任。建议由市应急局依据安全生产法律法规给予爱国劳务部罚款的行政处罚。

六、事故主要教训

本起事故暴露出建筑行业部分企业安全生产存在较大问题，一是对从业人员的教育培训流于形式，仅仅停留于三级教育卡签完名字写上日期，现场口头说说注意安全；二是作业现场管理不当，在安全防范措施落实不到位的情况下组织人员作业；三是排查作业现场事故隐患不彻底，知道可能存在的隐患未采取技术、管理措施消除事故隐患，存在侥幸心理，认为员工注意安全就可以避免事故发生；四是作业组织不合理，高处作业前未对员工进行安全技术交底，未对安全防护设施检查验收，未监督从业人员正确穿戴使用劳保防护用品，未对作业流程、作业工作安排进行合理管控。

七、事故防范和整改措施建议

（一）爱国劳务部要从此次事故中深刻吸取教训，加强对员工的安全教育培训，如实记录员工的安全生产教育和培训情况，增强员工安全生产和风险防范意识；作业前严格落实安全防范措施，做好对安全防护设施检查及验收记录，确认无问题的情况下再组织人员作业；要立即组织开展全面的安全隐患排查活动，对排查出的安全隐患严格按照要求整改；加强作业现场管控，合理安排作业流程，杜绝侥幸心理，深刻汲取事故教训，消除事故隐患。亚南公司要加强对分包单位的安全监督力度，督促分包单位如实记录员工的安全教育培训情况，对发现的分包单位违章作业行为及时制止并要求立即整改，整改期间做好监督防范工作，切实消除事故隐患。

（二）靖江市住建局要严格落实监管责任，加大对建筑行业安全生产违法违规行为的打击力度，严格督促企业落实安全防范措施，杜绝企业安全教育培训“走过场”，安全技术交底不落实的情况；靖江市开发区要切实强化属地管理责任，按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，将此次事故在辖区内通报，将该起事故教训举一反三，坚决杜绝类似事故再次发生。

靖江市政府事故调查组