靖江新桥江苏飞翔泵业制造有限公司“4·16”一般淹溺事故调查报告

2023年4月16日16时许,江苏飞翔泵业制造有限公司厂区内,发生一起淹溺事故,导致1人死亡,直接经济损失112万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,受靖江市人民政府委托,市应急局牵头公安局、总工会和新桥镇人民政府等单位组成靖江新桥江苏飞翔泵业制造有限公司“4·16”一般淹溺事故调查组(以下简称:事故调查组),邀请市检察院派员参加,对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经调查认定,靖江新桥江苏飞翔泵业制造有限公司“4·16”淹溺事故是一起因单位对隐患排查整治不彻底、从业人员作业过程中没有严格落实岗位安全责任造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)事故涉及单位、人员情况

1. 事故单位情况

江苏飞翔泵业制造有限公司(以下简称:飞翔公司),略。

2. 涉事人员情况

(1)陈某鹏,飞翔公司法定代表人。

(2)张  某1,飞翔公司专职安全员,2022年10月起在飞翔公司任专职安全员,负责公司总体安全工作。

(3)缪某胜,飞翔公司测试(装配)车间主任,2018年到飞翔公司任职,2022年下半年接任测试(装配)车间主任,负责测试(装配)车间生产及安全工作。

(4)李某成,飞翔公司测试辅助工,本起事故中的死者。

(二)事故发生单位安全管理情况

调查组查阅了飞翔公司提供的各类安全教育台帐资料,该公司建立了全员安全生产责任制,制定了安全生产规章制度和操作规程。公司成立了以总经理陈某鹏为组长,专职安全员张某1及各部门主要负责人为组员的安全生产工作领导小组,配备1名专职安全员和4名兼职安全员,张某1协助陈某鹏负责全面安全生产工作,各部门主要负责人为本部门安全生产第一责任人。三级安全教育中,公司级由生产部部长沈某华负责,车间级由各部门主要负责人负责,班组级由各班组长负责。公司能够落实全员安全生产教育培训计划和日常隐患排查治理工作,对新入职员工会进行岗前安全培训教育,落实例行性24学时年度安全教育培训要求,每月召开一次公司级安全生产工作例会,例会中涉及年度安全培训教育内容,车间每天组织班前十分钟安全提醒,主要内容涉及安全操作规程内容。

该公司基本落实了安全生产主体责任,但现场仍然存在测试水池周边未张贴或悬挂警示标识的安全隐患。装配、测试车间张贴的《一般风险告知卡》距离测试水池约17米远,警示作用不明显,且测试水池周边无其他警示标识。

(三)事故发生经过

2023年4月16日下午,飞翔公司装配、测试车间,检测人员李某成在水泵压力测试台协助测试人员进行检验水泵,16时左右装配工人张某2到测试平台准备与李某成对接工作时,发现李某成不在测试工位上,并在测试平台旁边试泵池(池深4.5米)水面上发现一只鞋。17时15分许,救援人员从试泵池打捞到李某成,现场医务人员确认其已无生命体征。

(四)事故现场情况

事故现场为飞翔公司测试、装配车间东北角测试水池(图1),水池为一个长方形水池,总体东西长约40米,南北宽9米,事发点池深4.5米,水面距离平台25cm左右,水池北侧中间部位建有一个水泵测试平台,平台南北长2米东西宽1米,平台上有一台水泵。事发当天下午李某成在该平台协助测试人员进行水泵测试作业。测试、装配车间水泵测试室门口西侧5米配备救生衣存放处,存有救生衣,距离测试水池事发点6米。

                                                                                     图1、飞翔公司“4·16”事故现场示意图

(五)人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡,直接经济损失112万元。死者李某成,男。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

事故发生后,飞翔公司于4月16日16时05分向新桥镇人民政府和110指挥中心报告事故简要发生经过及伤亡情况。新桥镇人民政府、110指挥中心向靖江市政府报告后,将事故情况转至靖江市应急管理局,应急管理局于17时20分组织公安局、总工会相关负责人赴事故现场,了解事故经过,进行现场初步勘察,并要求飞翔公司全力做好事故善后处理工作。市应急管理局根据事故调查情况按规定程序向靖江市人民政府进行快报。

(二)事故应急处置和善后情况

事故发生后,120消防救援队,蓝天救援队赶赴现场进行打捞,于4月16日17时15分打捞结束,经现场医务人员确认李某成已无生命体征。新桥镇人民政府成立善后工作小组,飞翔公司积极配合善后工作小组安抚死者家属,启动调解及赔偿程序,未在社会面造成不良影响。目前,事故善后工作已结束。

(三)事故应急处置评估

本次事故现场救援迅速,善后处置及时妥当,新桥镇人民政府和市各相关部门在规定时间内启动应急响应,事故涉及单位应急处置合理规范。

三、事故原因分析

1.直接原因

李某成在临水区域安全意识淡薄,未采取安全防护措施,未穿戴救生衣,导致事故发生。

2.间接原因

飞翔公司安全管理不到位,未在测试水池周边设置明显的安全警示标志,未能监督教育从业人员按照使用规则正确佩戴和使用劳动防护用品。

四、事故责任单位存在的主要问题

飞翔公司,现场安全管理不到位,测试水池周边未设置明显的安全警示标志,未能监督教育从业人员按照使用规则正确佩戴和使用劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条:“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志”和第四十五条:“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对有关人员的责任认定和处理建议

1. 李某成,男,群众,飞翔公司测试辅助工。安全意识淡薄,临水作业未采取安全防护措施,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”,对此次事故负有直接责任。鉴于其已在本起事故中死亡,建议免于追究责任。

2. 陈某鹏,男,群众,飞翔公司法定代表人、实际负责人。主要负责人履职不到位,隐患排查治理不彻底,测试水池周边未设置明显的安全警示标志,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”,对此次事故的发生负有直接责任。建议由市应急局依据安全生产法律法规对陈某鹏作出处理。

3. 张某1,女,群众,飞翔公司专职安全员,2022年10月到飞翔公司任专责安全员,负责公司总体安全工作。履行安全生产管理职责不彻底,隐患排查治理不彻底,测试水池周边未设置明显的安全警示标志,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”,对此次事故的发生负有直接责任。建议由市应急局依据安全生产法律法规对张某1作出处理。

4. 缪某胜,男,群众,飞翔公司测试(装配)车间主任,2018年到飞翔公司任职,2022年下半年接任测试(装配)车间主任,负责测试(装配)车间生产及安全工作。缪某胜未能在工作期间对李某成进行有效监管,在李某成落水后未能第一时间发现其行为,违反飞翔公司《安全职责汇编》5.2.1条:“(5)监督检查车间员工安全生产情况,对违章操作提出警告并指正”,对此次事故的发生负有管理责任。建议由飞翔公司按照公司内部规定对缪某胜作出处理。

(二)对有关单位的责任认定和处理建议

飞翔公司,测试水池周边未设置明显的安全警示标志,未能监督教育从业人员按照使用规则正确佩戴和使用劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条:“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志”和第四十五条:“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”,对此次事故的发生负有责任。建议由市应急局依据安全生产法律法规对飞翔公司处以罚款的行政处罚。

六、事故主要教训

飞翔公司“4·16”淹溺事故是一起因企业隐患排查整治不彻底,监督教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不到位,典型的“物的不安全状态和人的不安全行为轨迹交叉”而发生的一般生产安全责任事故。

主要教训:一是企业落实安全生产主体责任不严格,安全发展理念不牢,排查作业场所事故隐患不彻底,风险辨识与管控不细致,各类标识缺失缺位;

二是全员安全生产责任制落实不严格,作业人员作业时不佩戴和使用劳动防护用品;

三是企业作业现场管理缺位,对临水临边等有一定风险的作业区域未能有效监管,认为有人在周边就行,未能及时制止事故的发生;

四是企业对从业人员的各类违章作业行为监督不严格,作业现场安全管理缺少有效措施,员工在安全防范措施落实不到位的情况下作业。

七、事故防范和整改措施建议

(一)飞翔公司要从此次事故中深刻吸取教训,提高思想认识,牢固树立安全生产红线意识,以事故为案例,组织开展警示教育;要严格落实企业安全生产主体责任,进一步完善各项安全管理规章制度和操作规程,切实把安全生产责任落实在企业每个环节、每个岗位;要强化全员教育培训工作,认真组织制定安全教育培训计划,采取更加切实有效的培训方法,有针对性地开展安全培训,增强全员安全生产和风险防范意识;要立即召开安全工作会议,深刻汲取事故教训,认真分析事故原因,制定切实有效的整改措施,要立即组织开展一次全面的安全隐患排查活动,对排查出的安全隐患严格按照要求整改。 

(二)新桥镇人民政府要严格落实监管责任,创新监管方式,着重检查效果,坚决消除监管盲区,堵塞管理漏洞,加大对企业安全生产违法违规行为的打击力度,严格督促企业落实好主体责任;要切实强化属地管理责任,按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求,将此次事故在辖区内通报,将该起事故教训举一反三,坚决杜绝类似事故再次发生。

靖江市政府事故调查组

2023年8月8日