靖江市严小荣粮食烘干中心“2·9”一般物体打击事故调查报告

2020年2月9日上午8时30分左右，季市镇花家村晒场内一名作业人员被钢梁压倒受伤，后送靖江市人民医院抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，受靖江市人民政府委托，市应急局牵头会同市公安局、总工会、市场监管局、住建局、季市镇人民政府等单位组成调查组，并邀请了市检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 事故发生工程概况及相关单位、人员情况

（一）工程基本情况。

2019年10月18日严某荣以个人名义和季市镇花家村村委会签订了两份农业生产设施设备合同，租用季市镇花家村花西组后友谊路边的烘干房和粮食储藏库房。经调查，严某荣拟另筹建一间钢结构烘干房，用于粮食烘干，2019年11月底严某荣和刘某彬达成口头协议建设钢结构烘干房，同年12月刘某彬将钢结构烘干房的钢结构承台全部施工结束，2020年1月16日严某荣以个人名义和刘某彬补签了施工协议，协议中明确严某荣将建设钢结构烘干房的工程发包给刘某彬，烘干房长42米、宽34米、高9.2米，总面积约为2200平方米，位于季市镇花家村友谊路5号，工程约定按55元/平方结算工程款，该工程项目的材料由严某荣负责，施工过程中安全由刘某彬负责。

（二）事故发生单位概况。

靖江市严小荣粮食烘干中心：略。

（三）事故相关人员情况。

1. 严某荣，靖江市严小荣粮食烘干中心经营者；

2. 刘某彬，社会灵活就业人员，钢结构烘干房工程承包人；

3. 李某乐，社会灵活就业人员；

4. 徐某其，社会灵活就业人员，钢结构烘干房工程人员组织者；

5. 徐某兵，社会灵活就业人员，钢结构烘干房工程现场汽车吊驾驶员；

6. 肖某平，社会灵活就业人员，钢结构烘干房工程现场施工人员；

7. 冯某平，社会灵活就业人员，钢结构烘干房工程现场施工人员，死者；

8. 陆某海，社会灵活就业人员，事故目击者。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故现场勘验情况。

事故发生地位于花家村友谊路（老姜八线公路）东侧，靖江市严小荣粮食烘干中心晒场。钢梁堆垛位于晒场西侧、临近路边，堆放数量22根，钢梁呈南北方向摆放，每根钢梁长10.5米，宽0.4米，高0.2米。堆垛上部分钢梁已滑落，最东侧钢梁下有两条吊带，旁边有大量血迹，自东向西的第二根钢梁上有一顶黄色安全帽，钢梁堆垛东侧3米处有一只带有血迹的手套，钢梁堆垛东南方向3米处有一钢制料斗。

吊车驾驶员徐某兵持有特种设备作业人员证（作业项目代号Q8，有效期至2017年9月2日）、机动车驾驶证（有效期至2021年8月9日）、车辆行驶证（车辆类型为重型非载货专项作业车，检验有效期至2020年5月）。

（二）事故发生经过。

2020年2月8日，严某荣和刘某彬电话商议第二天到烘干中心看看场地、做一些准备工作，包括给钢梁刷漆和给场地安装护栏。刘某彬于是电话通知徐某其进场做准备工作，并联系李某乐到场地干活，徐某其又联系了冯某平、肖某平、徐某兵，商定第二天到烘干中心进行作业。2020年2月9日7时30分左右，严某荣安排两名工人在场地西侧安装护栏，自己带领李某乐一起去新联村老家取安装护栏的材料。同日8时左右，徐某兵、肖某平、冯某平准备给钢梁刷漆，先要将堆放的钢梁铺开在地面上，因现场有一料斗在钢梁堆垛东侧，徐某兵便先将料斗移动到钢梁堆放位置的东南侧约3米处，然后再吊运钢梁。吊运钢梁时，冯某平负责钢梁挂钩。同日8时30分左右，徐某兵开始吊运钢梁，彼时冯某平站在钢梁堆垛下方。徐某兵将钢梁吊到距离钢梁堆垛上方一两米的时候，钢梁突然失去平衡，徐某兵随即将钢梁往下放，在下放过程中碰到了钢梁堆垛，堆垛上滑落的钢梁将冯某平压在下面（路过的陆某海称目击了事故过程）。

（三）事故应急处置及上报情况。

事故发生后，徐某兵将压在冯某平身上的钢梁吊离，后驾驶吊车驶离现场（后被公安机关查扣）。刘某彬打电话给严某荣，并拨打了120。严某荣到达现场后拨打了110。大约10分钟后，120和110到达现场，将冯某平送到靖江市人民医院抢救，后冯某平因抢救无效死亡。同时，季市镇人民政府将事故上报至市应急局。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因。

1．事故直接原因

冯某平安全意识淡薄，在吊装作业现场站在不安全位置，未佩戴安全帽等劳动防护用品，被滑落的钢梁压伤致死，是事故发生的直接原因。

吊车驾驶员徐某兵作业时未注意到冯某平站位，吊运钢梁过程中操作不当，钢梁在吊运过程中碰撞到堆垛，是事故发生的直接原因。

2．事故间接原因

严某荣将工程发包给不具备安全生产条件的刘某彬个人，在疫情防控期间同意刘某彬带领工人施工，对现场作业人员安全教育培训不到位，是事故发生的重要原因。

刘某彬不具备安全生产条件承接严某荣的工程，在疫情防控期间安排工人作业，现场安全管理不到位，未采取相应的安全防范措施，是事故发生的重要原因。

（二）事故性质。

综上所述，这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议。

靖江市严小荣粮食烘干中心（经营者：严某荣）未按规定制定作业所需的安全生产规章制度和操作规程，对从业人员安全教育培训不到位，将工程发包给不具备安全生产条件的个人，对事故发生负有责任，建议市应急局依据安全生产法律法规的规定，对靖江市严小荣粮食烘干中心（经营者：严某荣）作出处理。

（二）事故责任人及处理建议。

1. 冯某平，安全意识淡薄，在吊装作业现场站在不安全位置，未佩戴安全帽等劳动防护用品，被滑落的钢梁压伤致死，对本起事故发生负有责任，因其死亡，免于追究。

2. 徐某兵，作业时未注意到冯某平站位，吊运钢梁过程中操作不当，钢梁在吊运过程中碰撞到堆垛，导致冯某平被滑落的钢梁压伤致死，对本起事故发生负有责任，建议公安机关立案查处。

3.严某荣，靖江市严小荣粮食烘干中心经营者，疫情防控期间未经相关部门批准，擅自允许刘某彬施工，对本起事故发生负有责任，建议公安机关立案查处。

4. 刘某彬，不具备安全生产条件承接严某荣的工程，上岗前未对作业人员进行安全教育培训，在疫情防控期间擅自施工，对本起事故发生负有责任，建议公安机关立案查处。

五、事故防范和整改措施

1. 靖江市严小荣粮食烘干中心（经营者：严某荣）应立即停止工程建设，在未取得工程建设相关手续，未报经相关部门批准同意前不得擅自施工。

2. 季市镇人民政府要将事故情况向辖区内相关企业通报，做好事故防范工作；要加强疫情防控期间企业的安全生产工作，要将未经批准擅自复工的企业及时向疫情防控领导小组汇报，及时作出处理。

靖江市严小荣粮食烘干中心“2･9”一般物体事故调查组