市政府办公室关于印发靖江市精准医疗救助扶贫实施办法的通知

各镇人民政府（办事处），开发区管委会，市各有关部门、单位：

《靖江市精准医疗救助扶贫实施办法》已经市政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

靖江市人民政府办公室

2018年11月20日

（此件公开发布）

靖江市精准医疗救助扶贫实施办法

第一章 总则

第一条 为深入推进我市精准医疗救助扶贫工作，有效遏制和减少农村群众“因病致贫、因病返贫”情况，努力实现全面小康路上“一个不少、一户不落”，根据国家、省、泰州市有关文件精神和新桥镇试点情况，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 精准医疗救助扶贫具体形式为“126”：

“1”是建立一套精准医疗保险救助机制。即政府通过购买服务确定合作保险公司，为全市所有建档立卡低收入农户和符合条件的精准医疗救助对象办理医疗救助保险，对基本医疗保险等相关政策报销后的自负费用部分按比例进行救助。

“2”是明确两个流程。即门诊、住院就医及救助报销两个流程。

“6”是建立六个名录库。即政府联合定点医疗机构制定救助对象库、健康档案库、首选药品耗材目录库、首选检查治疗目录库、首选定点医疗机构库、技术合作单位及专家库等六个名录库。

第三条 医疗救助扶贫的基本原则：

（一）坚持政府主导、社会参与相结合的原则。

（二）坚持“三统筹、三精准”的原则。

（三）坚持公开、公平、公正和科学合理的原则。

（四）坚持医疗救助水平与我市经济社会发展水平相适应的原则。

第四条 靖江市扶贫开发工作领导小组牵头实施全市的精准医疗救助扶贫工作；负责制定实施方案、工作流程，监督经办机构的业务管理等工作。

市扶贫办负责做好保险公司的评估确认工作。

市财政局负责保费筹措和年底专项资金的转结等工作。

市扶贫办、民政局、残联、总工会按照各自职责，负责牵头各属地做好救助对象的精准识别、认定工作。

市人社局负责做好救助对象参加基本医疗保险的有关工作，并对基本医疗保险、大病保险、民政救助、健康扶贫等相关政策进行经办整合。

各属地、基层定点医疗机构负责做好辖区“六个名录库”的调整及本方案“三优先”实施细则的制定等工作。

保险公司应依托相关属地基层定点医疗机构设立专门窗口，成立咨询服务团队，搭建客户服务热线，提供24小时咨询、查询等相关服务。建立精准医疗救助服务绿色通道，落实“一站式”窗口服务流程，为救助对象提供最优质、最高效便捷的服务；会同医疗机构做好就诊人员身份真实性、治疗过程费用真实性、报销结果数据真实性的确认工作，定期对以上事情的真实性进行核查；负责做好软件的开发、更新和完善，并与市扶贫办建立常态化互动机制，定期进行数据交换、意见收集、总结评估等工作。

第二章 救助对象的确定

第五条 本实施办法所称救助对象，是指全市范围内的所有建档立卡低收入农户和符合以下条件的人员：经市民政局确认的最低生活保障家庭成员、特困供养人员、享受定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象；享受政府基本生活保障的困境儿童；低收入家庭中的重度精神病患者；经市总工会核定的特困职工。

第六条 对救助对象应逐一进行走访调查，实行“一户一档”。由所属村（居委）民主评议公示确认，经各属地审核后，列入医疗救助对象。救助对象原则上一年度一确认，在年度衔接前完成并经属地审核确认报市扶贫工作领导小组。所有救助对象均需参加职工医保或城乡居民医保。

第七条 保险公司为所有救助对象制作并发放《精准医疗救助卡》，相关属地负责建立健康档案。救助对象凭本人身份证和《精准医疗救助卡》至定点医疗机构就诊后即可享受相应医疗救助。

第三章 资金筹集

第八条 精准医疗保险资金通过“统筹保险资源、统筹社会资本、统筹财政资金”等多渠道筹集。

（一）统筹保险资源。发挥保险扶贫作用，实现政策、服务、费率统筹，全面构筑健康惠民网。承办保险公司要求信誉好、社会责任感强，服务到位，乡镇网点分布广，专业技术能力强。

（二）统筹社会资本。利用各种平台积极鼓励企业和社会团体弘扬乐于助人的传统美德，主动履行社会责任，吸引和撬动更多社会资本支持扶贫帮困事业。

（三）统筹财政资金。财政部门统筹做好资金筹措，整合各类专项补助资金用于精准医疗救助扶贫。

第九条 市扶贫办与保险公司的初次合作协议期限自协议生效之日起至2020年12月31日止。为保证医疗救助工作的延续性，双方可协商继续合作，另行签订合作协议。

第四章 资金使用及管理

第十条 精准医疗救助扶贫保险资金实行市、镇分级负担，根据参保人数，按400元/人/年标准，由市财政承担60%、镇财政承担40%。保单年度生效对应日期前统一拨付给保险公司专用帐户。

第十一条 保险公司对此项保险业务应专款专用，将不低于90%的保险费用用于参保对象的费用补偿。经运行后，如因不可控或政策性调整因素导致当年度赔付金额未达到年度保费的80%或超过年度保费的10%（达到年度保费的110%以上），经审计部门确认，市扶贫办会同经办保险公司调整次年度方案。

第十二条 审计部门按年度对精准医疗救助扶贫保费使用情况进行专项审计和绩效评估。

第十三条 原市各部门实施的困难群体医疗保险和医疗救助帮扶政策仍按原资金渠道落实。

第五章 就医管理及就诊流程

第十四条 精准医疗救助扶贫定点医疗机构为基层定点医疗机构（各镇卫生院）、市级定点医疗机构（靖江市人民医院、靖江市中医院、靖江市第二人民医院），在以上定点医疗机构发生的特殊病门诊和住院费用的，可享受精准医疗救助政策。

第十五条 各定点医疗机构优先考虑“六个名录库”内的药品、耗材、检查、治疗项目。鼓励救助对象就近就地在基层定点医疗机构就诊，因病情需要确需转至市级定点医疗机构住院治疗的，由基层定点医院认可后方可办理转诊手续。救助对象因病情等原因，需要转至非定点医院治疗的，必须由市级定点医疗机构出具转院证明并征得市扶贫办书面同意，方可享受救助政策；转院就诊者需在出院后先行至医保部门报销，剩余部分按照精准医疗扶贫政策至基层定点医院“126”精准医疗救助扶贫专用窗口或保险公司理赔窗口报销。

第十六条 就诊流程分为门诊流程和住院流程。

（一）门诊流程。设立专用服务窗口。救助对象凭个人身份证和《精准医疗救助卡》就诊。

（二）住院流程。

1.办理住院手续。救助对象凭个人身份证和《精准医疗救助卡》办理住院手续。

2.住院治疗。坚持优先使用首选目录内药品、耗材、检查、治疗项目；优先享用医院惠民政策；优先进入“绿色通道”，实行“先诊疗、后付费”的“三优先”原则。

鼓励所有救助对象办理家庭医生签约服务，医院服务上门，为其提供六大项、二十个小项的签约服务。坚持“小病早治、大病早防”原则，减轻低收入群体的医疗费用支出。

第六章 救助标准及内容

第十七条 基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康扶贫补充保险等精准扶贫政策仍按规定政策执行。

第十八条 门诊特殊病种（各种恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排斥治疗），经审核后，救助对象门诊费用参照住院报销比例予以救助。

第十九条 救助对象在住院和特殊病种门诊所发生医疗费用经基本医疗、大病保险、民政救助、健康扶贫补充保险或其他第三方补偿报销后，剩余个人累计负担的合理医疗费用给予救助。该部分费用为参保人员在定点医疗机构发生的符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定的医疗费用，包含政策范围内费用和政策范围外费用。

（一）在基层定点医疗机构发生的医疗费用：参加城乡居民医保的，个人负担部分按80%予以救助；参加职工医保的，个人负担部分按50%救助。

（二）在市级定点医疗机构（靖江市医疗集团、市二院）发生的医疗费用：参加城乡居民医保的，个人负担部分按70%救助；参加职工医保的，个人负担部分按30%救助。

（三）在非定点医疗机构发生的医疗费用：个人负担部分按30%救助。

第二十条 救助对象住院费用由定点医疗机构代为结报，多渠道补偿总金额原则上不超过个人实际自负金额。

第二十一条 下列情形不列入精准医疗救助范围：

（一）救助对象在保险有效期外发生的医疗费用；

（二）普通门诊（含门诊慢性病）、急诊的医疗费用；

（三）生育、计划生育及意外伤害的医疗；

（四）各类器官、组织移植的器官源及组织源；

（五）新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等；

（六）超过国家、省、市物价部门规定收费价格；

（七）对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（八）未经批准，在非定点医疗机构住院的医疗费用；

（九）应由其他社会或商业保险、第三方责任人支付的费用；

（十）特需服务的费用。

第七章 报销流程及费用结算

第二十二条 在基层定点医院住院治疗的，医疗机构需在救助对象入院48小时内向保险公司指定联络人备案。保险公司核实身份、审查资料（病历）后确认是否符合报销范围，出院时，对符合报销范围的按程序进行报销结算。救助对象精准救助费用由相关基层定点医院先行垫付，保险公司每月底集中结算划拨给基层定点医院。

第二十三条 转诊至市级定点医院或上一级非定点医院住院治疗的，救助对象需在入院72小时内向保险公司指定联络人备案，保险公司核实身份、审查资料（病历）并确认是否符合报销范围。救助对象出院后需及时携带相关报销资料交至相关属地基层定点医院或保险公司报销窗口，相关单位应在2个工作日内办理报销手续，5个工作日内将救助费用通过打卡方式支付给救助对象。

第二十四条 救助对象转诊报销需提供以下材料：

（一）救助对象本人身份证正反两面复印件；

（二）银行卡正反两面复印件；

（三）特殊病种门诊病历复印件、出院小结；

（四）发票或发票复印件、费用清单、基本医疗保险结算单；

（五）转诊手续、相关基层定点医院精准医疗结算单。

第八章 附则

第二十五条 本办法由市扶贫办负责解释。

第二十六条 本办法自2019年1月1日起实施。

靖政办发〔2018〕107号.doc