关于印发《江苏江阴—靖江工业园区乡村医疗互助工作实施方案》的通知

江苏江阴—靖江工业园区乡村医疗互助工作实施方案

为贯彻落实省委、省政府深化医疗保障制度改革要求，加快 推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设，积极稳妥规范开展乡村医疗互助工作，结合园区实际，开展乡村公益医疗互助工作。

一、工作目标

所辖行政村乡村医疗互助项目全覆盖，村民参与率不低于50%。

二、基本原则

按照“党建统领、政府引导、村居民主决策、群众自愿参与、乡镇统筹管理、平台科技支撑”的工作思路，发动群众和全社会广泛参与。

（一）园区主办、民主决策。乡村医疗互助是农村基层公益互助活动，村民是医疗互助的参与者、受益者，也是决策者、管理者。园区将广泛听取人大代表、老党员、老干部、村民代表意见，民主讨论，协商确定最终方案。

（二）自愿参与、共建共享。在园区统一组织下，通过“村民自愿出一点、村集体出一点、慈善捐赠一点、政府资助一点”等方式筹集资金，调动社会力量的积极性和主动性，发动村民自愿参加，以户为单位、家庭成员全部参加，营造农村互助共济、共建共享的良好氛围。形成人人尽责、人人享有的社会帮扶格局。

（三）规范管理、有序发展。乡村医疗互助资金由园区财政部门集中统一监管，专款专用，统筹使用，实行“六统一”：统一实施范围、统一实施期限、统一筹资标准、统一补助标准、统一交费时间、统一管理发放，从而充分发挥互助的规模效应和帮扶作用。

（四）公开公平、服务简便。乡村医疗互助的筹资、补助工作做到程序规范、记录清晰，纳入财务公开范围。医疗互助的运行服务，由园区统一委托成熟的第三方专业服务公司采用先进的按DRG病种定额补助方式，科学设计补助方案，一样的病种一样补，杜绝补助高消费、暗箱操作、人情补助，实现公平公正；依托病种大数据优势，实现互助资金收支可控；依托“互联网+”优势，实现高效、简单、便捷服务。

三、资金筹集与管理

村民以户为单位、家庭成员全部参加。

（一）筹集方式

1、通过“村民自愿出一点、村集体出一点、慈善捐赠一点、政府资助一点”的方式筹集资金。慈善基金可用于乡村医疗互助报销。

2、乡村公益医疗互助按照每人每年100元筹资，其中，园区财政出50元/人，个人出50元/人。经园区社会事业和农业农村局社会事务科认定的下列人员个人缴费由园区财政全额出资：最低生活保障、特困供养、困难残疾人生活补贴、困境儿童保障对象、低保边缘家庭。

（二）资金管理

乡村医疗互助资金由园区负责管理，园区财政设立资金专项，用于资金的归集和待遇支付。园区社会事业和农业农村局对发放人员、金额进行审核，履行审批程序。财政局根据社会事业和农业农村局提供的明细打卡发放。实行专款专用、封闭运行。所有资金必须在理赔开启前全部到位，当年度结余资金结转下年度滚动使用。所接受捐赠和支出的款项，由村、社区常年公示，确保专款专用，任何单位和个人不得截留挤占、挪用、私分。互助资金收支情况纳入村、社区财务公开范围，定期公开接受群众、社会、纪检监察、财政审计等部门检查与监督。企业和社会赞助列入慈善基金管理，并开具慈善专用发票。

（三）资金用途

互助资金用于以下范围：对园区范围内参加乡村医疗互助、单次住院个人支付费用达到一定额度的人员，按病种进行补助；向接受委托服务的第三方专业服务公司支付服务费。

四、实施内容

乡村医疗互助保障期限为每年7月1日至次年6月30日，补助申请受理的截止日期为次年9月30日，逾期不予报销。每年6月1日至6月30日为交费期。

（一）补助条件

1、入院时间在乡村医疗互助保障期限内。

2、单次住院满足以下条件之一：

（1）城乡居民医保报销后，个人支付金额≥2500元；

（2）城镇职工医保报销后，个人支付金额≥2000元；

（3）无城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险人员，单次住院总费用≥5000元。

3、补助申请受理的截止日期为次年9月30日。

（二）补助流程

1、补助申请。符合医疗互助条件的住院群众，医保报销后，本人或委托他人通过乡村医疗互助服务手机APP拍照上传三项资料（出院记录、住院费用清单、医保报销单）。其中，无城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险人员，符合补助条件的，可到村（居）按规定要求办理申请手续后，拍照上传出院记录、住院费用清单、住院发票等资料；

2、补助审核。第三方专业服务平台负责受理和审核资料、认定病种、确定补助金额，5个工作日内管理系统生成补助信息，并向申请对象发送短信告知；

3、补助发放。园区社会事业和农业农村局每月在管理系统接收并打印住院补助清单明细等材料，按规定的财务流程审批后，由园区财政局统一将补助款打到申请对象银行卡。

（三）补助标准

乡村医疗互助采取按病种定额补助的办法。病种认定标准由第三方专业服务平台按照国家CN-DRGs应用版执行。单次住院最低补助300元，最高补助5万元；个人年度累计最高补助20万元。病种补助定额根据当年度筹资标准和实际参加人员测算确定。

（四）不补助的情况

1、非住院治疗。

2、基本医保不补助的其他住院情况：

（1）健康体检、美容、整形等非疾病住院；

（2）工伤、违法犯罪和第三方全责导致的意外伤害等住院；

（3）住院治疗的医院尚未列入医院所在地医疗保障部门确定的定点医院的；

3、在国外和港澳台地区医院住院治疗的。

（五）其他事项

1、乡村医疗互助属于群众自愿参加的公益性活动，自愿交费参加后，在互助年度内未享受到补助的人员，其所交纳的互助费不退回。

2、骗取补助的，追回补助，并进行通报；情节严重的，依法追究法律责任。

五、实施步骤

（一）准备工作阶段（每年5月中旬）

1、园区召开部署会议，督促村（居）开展乡村医疗互助工作。

2、各村（居）召开两委会议研究提议、村（居）民代表会议民主讨论并决议和动员。

（二）全面发动阶段（每年6月1日—6月30日）

1、各村（居）整理核对户籍人员名单，将整理核对完毕的参保人员名单录入乡村医疗互助管理平台系统。

2、各村逐户发放《乡村医疗互助告知书》，并通过微信工作群等方式广泛宣传。

3、组织村民通过乡村医疗互助服务手机APP在线了解相关规定； 交费截止后除新生儿以外不再接受交费。新生儿出生一个月内可以交费参加。

（三）启动补助阶段（每年7月1日—次年6月30日）

乡村医疗补助金发放工作，坚持公平公正公开原则，委托第三方专业服务平台，根据实际参加人员数量和资金总额，按病种受理补助申请，由园区负责发放补助金，并纳入村、社区财务公开范围。

六、考核制度

乡村医疗互助工作纳入全市高质量指标综合考评，园区将对各村参与率进行考核。

七、有关要求

（一）高度重视，协调联动。各村要充分认识深化乡村医疗互助试点工作的重大意义，将试点工作作为一项民生实事工作推进。要加强工作统筹，压实工作责任，将推广乡村医疗互助列入年度重点工作目标考核，及时做好与互助管理服务平台对接工作，有序开展乡村医疗互助。

（二）广泛宣传，深入发动。各村要充分利用广播、互联网、新媒体等多种手段加强对乡村医疗互助的宣传指导，确保乡村医疗互助制度家喻户晓。村干部要积极主动率先参加、示范引领，要动员群众代表、中心户长和老干部、党团员带头参加，带动和影响身边群众，切实提高群众认可度和参与度，营造守望相助的良好氛围。

（三）强化责任，细化措施。各村要明确工作步骤，落实配套措施，严格按照时间节点推进工作，做好月跟踪、季调度、定期督查，明确专人负责进展情况统计。鼓励爱心企业、乡贤积极捐赠，支持乡村医疗互助开展，因地制宜帮助解决实际困难和问题，切实提高广大群众的积极性和参与率，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。