靖江市医疗保障局2024年上半年工作总结

上半年以来，在市委、市政府的正确领导下，在泰州市局关心指导下，靖江医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，持续在制度保障、基金监管和公共服务提升上下功夫，各项工作稳步前进。现将上半年工作情况汇报如下。

1.全面推动长护险实施。一是强化制度建设。完善出台《靖江市长期护理保险制度实施方案》《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》《靖江市长期护理保险定点照护机构考核办法(试行)》等政策文件，细化申报要求和工作程序，确保各环节有规可依、有章可循。二是强化宣传力度。线下联合商保公司、镇街、村（社区）深入基层，提供政策咨询、上门宣传服务，线上通过“靖江医保”微信公众号、政府门户网站在线访谈、惠民政策问答等广泛宣传，最大限度提升知晓范围。三是强化配套保障。全市分东西片区共下设9个服务网点，方便群众就近了解并申请长期护理保险。定期组织开展长护保险业务培训、失能评估专家培训、照护机构和护理人员服务项目规范化培训等，切实提升经办、审核、服务水平。主动与民政开展信息共享，及时审核待遇名单，确保基金安全有效使用。截至6月底，签约长护险服务机构共26家（医疗机构8家，养老机构6家，上门照护12家），公示13批共923人开始享受长护待遇。

2.深入推进医保服务。一是落实医疗保险和救助制度。每月推动大病预警信息，强化高额医疗费用支出预警监测。严格落实“特定群体住院医疗费用补助”政策，以全市10类特定群体、9702余人为服务重点，兜底医保范围内住院自付费用。截至二季度，已救助1068人次，救助金额57.31万元，平均报销比例达93.54%，最高报销比例达100%。二是全力推动医保领域“高效办成一件事”。联合卫健、人社等做好“新生儿出生一件事”平台搭建，将材料减免至3件，办理时限缩短至10个工作日，已提供服务400余次。全面落实社会保障卡、医保码或刷脸就医购药，全市定点医药机构100%实现“一卡一码”结算，二级以上定点医疗机构实现“刷脸”结算。大力推广零星费用报销“一件事办理”网上申报，全面实现OCR智能审核系统推广应用，已完成网上受理758人次。三是持续推进DRG支付方式改革。完成全市第三批定点医疗机构上线工作，做好定点医院住院DRG病案分组的指导及反馈，持续减轻群众就医负担。截至6月底，全市共21家医疗机构实现DRG结算，2023年度费用清算完成。

3.强化医保基金监管。一是加强协同联动。牵头印发《靖江市职工医保门诊统筹专项整治工作实施方案》，配合泰州市局，与卫健委、市场监管局联合执法，同步邀请检察院、公安局参与专项整治，通过“上下联动、部门协作、联合检查”的方式，充分发挥联合惩戒优势，对全市医保基金使用排名靠前、智能监控疑点数据量大、举报投诉集中、屡查屡犯或数据明显异常的定点医药机构开展深入监督检查。二是加强源头治理。结合医保基金集中宣传月契机，组织全市定点医药机构开展2轮定点协议培训，督促定点医药机构对照服务协议“真查”“真改”。及时完成国家局下发的个人骗保案件、纪委交办案件和举报案件的线索核查工作。三是严把医保外伤调查。主动对接交警大队，比对全市联网结算外伤数据2168件。对医院直接结算的外伤材料进行逐一审核，发现不符合报销案例9件。截至6月底，及时追回31笔第三方责任外伤费用，追回金额达32.7万元。

4.提升精细管理水平。一是加强医保政策宣传引导。线下常态化开展医保政策“六走进”“政务集市”活动8次，优化宣传布局，在医保服务大厅、全市12个镇街、256个村（社区）医保服务点设立宣传栏，张贴宣传资料，发放宣传手册10000余份。线上创新宣传方式，拍摄《一生“医”靠》《一码在手 方便无忧》等4个医保公益微视频，通过各类新媒体渠道全网推动，播放量累计超10万余次，其中《一生“医”靠》荣获国家级三等奖。依托“靖江医保”微信公众号推出“医保热点解答”，定期回答群众高频医保热点问题。二是持续推进医保业务下沉。定期实地查看镇街“15分钟医保服务圈”和村（社区）医保服务点运行情况，并对台账制作、专业能力方式开展业务指导，确保基层业务能力过硬。定期核对基层经办人员权限管理名单，确保医保信息安全。三是全面推进基本医保异地就医全国联网直接结算工作。持续简化异地就医备案手续，线上线下实现多渠道“秒”办。截至6月底，异地就医备案累计办件29072人次。

5.深化重点领域改革。一是持续推进药品耗材集采，严格规范全市公立医疗机构阳光采购行为。根据上级医疗保障部门部署，继续推进国家、省药品（医用耗材）集中带量采购，截至6月底，完成6批次药品集中带量采购，6批次医用耗材集中带量采购。二是扎实推进医药服务价格改革，严格执行“中药贴敷”等新的36项中医类医疗服务价格项目和“取卵术”等新的12项辅助生殖类医疗服务价格项目，加强价格成本监测，做好医疗服务项目价格动态管理，促进医疗服务创新发展。