泰州市申泰船业有限公司“4•26”一般中毒窒息事故调查报告

2022年4月26日13时30分许，在停靠于我市永济港闸外水域的神洲668号船上，油漆作业分包单位靖江市山全钢结构制造有限公司组织作业人员进行油漆作业时，发生一起中毒窒息事故，导致1人死亡、2人受伤，直接经济损失155万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，受靖江市人民政府委托，市应急管理局牵头市工信局、公安局、总工会、开发区安监局等单位组成事故调查组，邀请市检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.泰州市申泰船业有限公司（以下简称：申泰公司），略。

2.靖江市山全钢结构制造有限公司（以下简称：山全公司），略。

3. 江苏世业船舶有限公司（以下简称：世业公司），略。

（二）神洲668号船基本情况

神洲668号船主要参数：总长61.8米，型宽13.2米，型深4.5米，主机8170*2。该船于2021年2月1日建造，2022年3月6日具备下水条件后驶入永济港闸外水域，因尚未向海事部门提请办理相关证件，暂时停靠于永济港闸外水域未行驶，船内尚有油漆等部分零星作业。

（三）神洲668号船建造承发包情况

神洲668号船由船东吴某江（个人经营）委托申泰公司负责建造，双方于2020年10月26日签订《船舶建造合同》（甲方：申泰公司，乙方：吴某江），由吴某江负责提供主要原材料，申泰公司负责制作，合同内约定“甲方职工安全甲方负责，乙方所有人员安全均由乙方负责”。

2021年10月10日，申泰公司与山全公司签订《油漆施工协议》（甲方：申泰公司，乙方：山全公司），约定由山全公司负责神洲668号船（协议中为“61.8*13.24.5开体船”）的油漆作业，由吴某江提供油漆等原材料，山全公司自备施工工具设备等，合同价款8万元，协议内约定“乙方承包施工必须保证施工安全。如发生安全事故，一切责任及费用都由乙方承担。进厂施工人员必须自费购好安全保险才能进厂工作。严格遵守厂规厂纪，服从甲方管理。每次喷漆后，所有余漆、稀料及空桶必须收回至指定仓库。一切施工工具设备由乙方自备。”

（四）涉事相关人员情况

1.吴某江，个人经营，名下没有单位，神洲668号船投资人。

2.吴某友，吴某江的父亲，代表吴某江在神洲668号船建造现场负责提供钢板、油漆等原材料。

3.陈某凤，申泰公司法定代表人，全面负责本单位安全生产工作。

4.翟某民，申泰公司副总经理，负责神洲668号船建造现场设备管理、材料供应等。

5.陈某1，申泰公司安全员，具体负责神洲668号船建造现场安全生产工作，本起事故中的死者。

6.丛某全，山全公司法定代表人，全面负责本单位安全生产工作，代表本单位承接神洲668号船建造的油漆作业，本人参加油漆作业。

7.焦某新，山全公司员工，作为辅助作业人员参与神洲668号船建造的油漆作业，主要负责辅助、看护等。

8.石某兰，山全公司员工，作为辅助作业人员参与神洲668号船建造的油漆作业，主要负责辅助、打扫等。

9.陈某2，世业公司员工。

（五）参建单位安全生产工作开展情况

1.申泰公司。新进员工三级安全教育卡、安全生产会议记录、班前十分钟安全教育记录空白，安全生产责任制、规章制度和操作规程培训记录无参加人员签字，事故隐患排查计划未涉及有限空间作业等重点内容，隐患整改台账最后一次记录时间为2021年9月，特种作业人员登记台账记录信息不全，无取证情况、复审时间、有效期等关键内容，2021年安全教育培训计划未见落实记录，应急演练记录无针对性，未见有限空间作业应急演练记录。

2.山全公司。现有从业人员3人，未见安全生产台账资料。

（六）事故现场勘验情况

船名神洲668号船。事发区域在神洲668号船左舷1号舷侧空舱内、1号空气舱。1号空气舱入口从1号舷侧空舱甲板人孔（520cm*620cm）进入，沿梯（梯高3750cm）而下，到达二层底部，沿底部前行约3600cm左右，在右手边有一人孔（500cm*600cm)进入1号空气舱，现场有一根涂装作业喷漆管从甲板到1号空气舱。1号空气舱边高3700cm,中高500cm,长度3600cm,唯一出入口及通风口为500cm*600cm的人孔，在现场未见任何通风排风设备设施，仅有一根油漆作业用的喷漆管。

根据专家现场判断：在该密封的舱室进行涂装作业，现场未设置有效的通风排风设施，有毒有害气体排出导致涂装作业人员昏迷，且1号空气舱人孔狭小，导致人员进出不便，救护（援）困难。

二、事故经过和救援情况

2022年4月26日12时30分许，山全公司丛某全、焦某新、石某兰三人拟进入神洲668号船空气舱进行油漆作业，丛某全负责在舱内作业，焦某新负责在舱外监护，石某兰负责辅助。丛某全将油漆作业使用的喷枪及软管搬至空气舱内，未佩戴劳动防护用品，其按下喷枪按钮试图将软管内的空气排掉，软管内残留的稀释剂等气体排出至空气舱，丛某全闻到异味后安排站在甲板下外舱通道的焦某新去甲板上拿风帽，焦某新拿到风帽后发现丛某全仍未从空气舱内出来，便下到外舱通道查看，发现丛某全晕倒在空气舱内。焦某新立即到甲板上呼救，石某兰听到后继续呼救，焦某新、申泰公司安全员陈某1先后未佩戴劳动防护用品进入空气舱内试图救援未果，均晕倒在空气舱内。世业公司陈某2听到呼救声后，携带气体检测仪器进入外舱通道，将靠近空气舱洞口的丛某全拉出送到甲板上，随后其带上呼吸面罩进入空气舱内，将焦某新拉至空气舱洞口，配合外舱通道的救援人员将焦某新拉出运至甲板上。数分钟后，市消防救援大队赶至现场接管救援工作，约半小时后，陈某1被拉出舱外并送医治疗。

丛某全被救出后自行苏醒，焦某新在市人民医院治疗10天后出院，陈某1经抢救无效死亡。

事故发生后，申泰公司向110报告了事故情况，随后110指挥中心向市应急管理局、工信局通报。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失155万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

山全公司作业人员丛某全未配备呼吸器、防护面罩、安全绳索等相关劳动防护用品进入有限空间作业，作业前未及时清洗、清空相关设备设施内的稀释剂等残留有害物料。事故发生初期，山全公司、申泰公司盲目施救，焦某新、陈某1救援时未做好自身防护，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材，导致伤亡扩大。

2.间接原因

山全公司在组织有限空间作业前，未对作业环境进行评估、分析存在的危险有害因素，未提出消除、控制危害的措施，未制定有限空间作业方案，未经相关单位、人员审核和批准，未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。

申泰公司疏于安全生产管理，将有限空间作业发包给山全公司实施，未审核山全公司作业资质和人员资格，未与山全公司明确各自的安全生产职责，未对山全公司的安全生产工作统一协调、管理。

（二）事故性质

调查组认定泰州市申泰船业有限公司“4•26”一般中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1.陈某1，申泰公司安全员，安全生产管理职责落实不严，未及时排查生产安全事故隐患，盲目参与救援导致事故伤亡扩大，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2.丛某全，山全公司法定代表人，主要负责人履职不到位，未有针对性的对从业人员开展安全教育培训，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》开展有限空间作业，对此次事故的发生负有责任。建议司法机关依法追究丛某全刑事责任。

3.陈某凤，申泰公司法定代表人，主要负责人履职不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未根据本单位作业特点组织制定并实施本单位安全操作规程和生产安全事故应急救援预案，对此次事故的发生负有责任。建议市应急管理局依据安全生产法律法规对陈某凤作出处理。

4.焦某新，山全公司员工，盲目参与救援导致事故伤亡扩大，建议由山全公司根据公司内部规定对焦某新作出处理。

5.翟某民，申泰公司副总经理，未切实履行“管生产必须管安全”，对委外作业安全巡查不到位，建议由申泰公司根据公司内部规定对翟某民作出处理。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1.申泰公司，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承发包协议中明确各自的安全生产职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未对从业人员进行必要的安全生产教育培训并了解事故应急处理措施，对此次事故的发生负有责任。建议市应急管理局依据安全生产法律法规对申泰公司作出处理。

2.山全公司，未对从业人员进行必要的安全生产教育培训，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未向从业人员提供必要的劳动防护用品，对此次事故的发生负有责任。建议市应急管理局依据安全生产法律法规对山全公司作出处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实企业主体责任

申泰公司要严格落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制，把企业全员安全教育培训落到实处。对委外作业承包单位要统一协调管理，明确各自的安全管理职责，要把监管触角贯穿全员全过程全方位，尤其对委外作业及对外来施工、特殊作业岗位等关键环节实现全过程管控，要加强从业人员特别是委外作业人员的安全教育培训，未经培训合格的职工一律不得上岗，切实提高从业人员安全意识、守法意识、职业技能和反“三违”的自觉性。有限空间作业前，要对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，详细制定有限空间作业方案，明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责，严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，采取相应的安全防护措施，严防中毒窒息等事故发生。要全面分析研判可能发生事故的各类风险，有针对性地制定应急处置救援方案，作业前要做好处置预案的交底培训，并对照预案逐项健全完善应急救援设施，不断加强日常应急培训，提高从业人员事故预防、避险、逃生、自救、互救等知识的掌握，经常性开展日常应急救援演练，提高从业人员的应急处置技能，确保一旦发生异常情况时，从业人员在第一时间有效处置，避免事态扩大或次生事故发生，尽可能减少损失。

山全公司要从此次事故中深刻吸取教训，切实做到引以为戒、深刻警醒。要严格按照安全生产相关法律法规、国家标准和行业规范组织作业，安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。发生事故时，要第一时间报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材，坚决杜绝因救援不当导致事故扩大。

（二）切实加强属地管理责任

开发区要切实强化属地管理责任，按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，将此次事故在辖区内通报，将该起事故教训举一反三，严格落实“安全生产十五条硬措施”，牢固树立安全发展理念，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实落实属地管理责任，采取强有力措施，持续加强安全检查巡查力度，特别是对船舶行业有限空间作业的检查力度，要联合行业主管部门开展专项行动，着力消除现场隐患，坚决遏制事故多发态势，推动安全生产形势持续稳定向好。

                                                                                                                                                                               泰州市申泰船业有限公司“4·26”一般中毒窒息事故调查组