上海昱燊物流有限公司“1·6”一般物体打击事故调查报告

2022年1月6日18时许，上海昱燊物流有限公司组织人员在下六圩港口门西侧护岸进行U型板桩卸货作业时，发生一起物体打击事故，导致1人死亡，直接经济损失110万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，受靖江市人民政府委托，市应急局牵头市公安局、总工会、泰州靖江海事处、水利局、江阴-靖江工业园区等单位组成事故调查组，邀请市检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.上海昱燊物流有限公司（以下简称：昱燊公司），略。

2.启东霓辉新材料科技有限公司（以下简称：霓辉公司），略。

3.轮祥0525号货运船，船主：张某，略。

4.江苏川靖建设有限公司（以下简称：川靖公司），略。

5.江苏永益华元物流有限公司（以下简称：永益公司），略。

（二）业务合作情况

2021年9月，永益公司与川靖公司签订《关于泰州港靖江港区下六圩港东堤防工程变更施工方的三方协议》《泰州港靖江港区下六圩港东堤防工程施工补充协议》，约定由川靖公司负责下六圩港堤防工程剩余工程量施工和结算工作。

2021年10月，川靖公司与霓辉公司签订《混凝土构件生产合同》，约定由霓辉公司负责加工定做钢筋混凝土构件（U型板桩）共500根，合同价385.5万元，合同中约定“交货地点在工地现场，车辆运输费用和卸桩由霓辉公司承担”。

2022年1月1日，霓辉公司与昱燊公司签订《货物运输合同》，约定由昱燊公司“采用汽吊+汽运将货物由码头运输至工地指定位置”。双方同时签订《安全协议书》，约定了各自的安全生产管理职责。

2022年1月1日，霓辉公司与轮祥0525号船主张某签订《货物运输合同》，约定由轮祥0525号船负责该U型板桩的水路运输。双方同时签订《安全协议书》，约定了各自的安全生产管理职责。

（三）事故现场勘验情况

勘验现场为靖江市江阴-靖江工业园区下六圩港口门西侧护岸，距离长江与下六圩港交叉口约150米。现场有一艘编号为轮祥0525的货船，船舱内有U型板桩数根（规格：长14米、宽0.5米、高0.4米，单根重量约6吨），船头向南，船尾向北停靠在下六圩港口门西侧护岸。护岸西侧有一台汽车吊（车辆号牌：沪EL6786），额定起重量25吨，车头向东停靠。现场未见明显血迹，未见劳动防护用品。

二、事故经过和救援情况

2022年1月6日下午，王某、黄某新驾驶轮祥0525号船将U型板桩运输至下六圩港口西侧，昱燊公司组织周某淼、王某春、尤某进行短驳，周某淼驾驶汽车吊负责将板桩吊运至卡车，王某、黄某新负责挂钩，现场约定挂钩完成后由王某通过手势向周某淼发送吊运信号，王某春、尤某负责解钩，解钩完成后由王某春、尤某通过手势向周某淼发送信号，U型板桩装车后王某春、尤某负责驾驶卡车将板桩运输至工地。18时许，现场人员吊运U型板桩至第80根时，周某淼起吊后U型板桩失稳晃动，将黄某新撞至船舱内壁，导致其受挤压致伤。现场人员拨打120急救电话并向110报告。2022年1月6日18时45分，经靖江市人民医院抢救无效，黄某新死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

周某淼作为汽车吊驾驶员，在无法看清场地、被吊运物和指挥信号等情况下，盲目起吊，吊运物重心不稳产生“歪拉斜吊”，黄某新站位不当，未与吊运物保持一定的安全距离，被吊运物挤压致伤。

2.间接原因

昱燊公司未对作业人员进行必要岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，作业现场未指定专人负责安全生产，且未安排吊运作业指挥人员，安全管理明显缺失。

（二）事故性质

调查组认定上海昱燊物流有限公司“1·6”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1.黄某新，轮祥0525号船水手，安全意识淡薄，辅助挂钩作业时未观察周边作业环境，站位不当，对此次事故的发生负有责任。鉴于其己在事故中死亡，免于追究责任。

2.周某淼，昱燊公司聘请的汽车吊驾驶员，在本单位未指派专人进行吊运指挥的情况下，没有向单位负责人提出应当配备指挥进行作业的申请，作为具体操作汽车吊的作业人员，按照不具备相关工作经验的其他现场人员的指挥进行作业，盲目操作，引发事故，对此次事故的发生负有责任。建议由司法机关依法对周某淼进行立案调查。

3.戴  某，昱燊公司实际负责人兼安全员，主要负责人安全生产工作履职不到位，未督促、检查本单位作业安全生产状况、及时消除生产安全事故隐患，未切实组织实施本单位安全生产教育和培训计划，本人不在场的情况下未安排专门人员进行作业现场安全管理，对吊运作业安排不当，对此次事故的发生负有责任。建议市应急局依据安全生产法律法规对戴某作出处理。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1.昱燊公司，全员安全生产责任制落实不到位，未检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，未根据本单位安全操作规程对从业人员进行专门的教育培训，对此次事故的发生负有责任。建议市应急局依据安全生产法律法规对昱燊公司作出处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实企业主体责任

昱燊公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强企业全员安全教育培训，强化从业人员安全生产意识。要从此次事故中深刻吸取教训，切实做到引以为戒、深刻警醒。要深入排查各类事故隐患并及时消除，不断提升安全管理水平，防范遏制事故发生。

（二）切实加强属地管理责任

江阴-靖江工业园区要切实强化属地管理责任，按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，将此次事故在辖区内通报，将该起事故教训举一反三，坚决遏制事故多发态势，持续推动安全生产形势稳定。

上海昱燊物流有限公司“1·6”一般物体打击事故调查组