南通巨显船务工程有限公司泰州分公司“5·22”一般物体打击事故调查报告

2021年5月22日10:20左右，在中船澄西新荣船舶有限公司船体车间中跨北侧，外包作业单位南通巨显船务工程有限公司泰州分公司在吊运底板时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，受靖江市人民政府委托，市应急局牵头市公安局、总工会、工信局、市场监督局、开发区安监局等单位组成事故调查组，邀请市检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.中船澄西新荣船舶有限公司（以下简称：新荣公司），略。

2. 南通巨显船务工程有限公司泰州分公司（以下简称：巨显公司），略。

（二）涉事相关人员情况

1.徐某，新荣公司安保部副部长（主持工作），公司安委会办公室主任。

2.王某成，新荣公司装备制造部部长。

3.贾某刚，新荣公司安全员。

4.赵某，巨显公司负责人。

5.张某林，巨显公司现场负责人兼安全员。

6.王某帅，巨显公司装配学徒，现场目击者。

7.张某其，巨显公司装配工，本次事故中的死者。

（三）安全管理机构情况

1.新荣公司设有安全生产管理委员会，全面负责公司的安全生产管理工作，总经理徐某泉任安委会主任，安全总监任某军为副主任，目前有从业人员约680人，其中本厂职工330人、外包作业队伍约350人。配备专职安全员15名、兼职安全员30余名。

2.巨显公司负责人赵某，全面负责公司的生产经营和安全管理工作。现有从业人员约18人，未配备专职安全员，现场负责人张某林为兼职安全员。

（四）安全生产教育培训情况

巨显公司从业人员在入厂时均接受了三级安全教育，其中厂级和车间级教育由新荣公司开展、班组级教育由巨显公司开展，每级教育均为8学时。日常的安全教育培训由新荣公司和巨显公司两级共同进行，主要包含安全操作规程、主要设备设施使用等方面的安全生产知识宣贯。

（五）相关制度及操作规程制定情况。

新荣公司制定了包含起重设备、吊索具在内的安全操作规程并发放给巨显公司，巨显公司沿用了新荣公司的安全操作规程并对从业人员进行了相关教育培训。

（六）事故现场勘验情况。

事故发生地位于新荣公司船体车间中跨北侧的十吨配重块装配工作台，工作台边缘部位有6个竖立的固定钢制卡板，其中西北角的固定卡板上有血迹、卡板下有明显血迹。工作台上配重块的底板南侧已落地，北侧支撑在固定卡板上，底板西侧中部有一顶安全帽，底板西南角旁边有一个行车遥控器（在事故救援时底板已被搬动过，遥控器原在底板下，后被取出放置在底板西南角旁边）。底板为铁板，长2.7米，宽2米，厚0.014米，重550kg。一台5T行车吊钩在工作台上方，吊钩上悬挂了两根钢丝绳，每根钢丝绳端部设置了一个钢板钳（吊具）。

二、事故经过和救援情况

2021年5月22日10:20左右，在新荣公司船体车间中跨北侧，外包作业单位巨显公司装配工张某其操作行车（5吨）吊运底板（长2.7米、宽2米、厚0.014米，重量约550千克）时，吊具滑脱导致底板倾倒，张某其被底板撞击，现场人员立即组织了急救，后经送往靖江市人民医院抢救无效，于5月22日11:41宣布死亡。事故发生后，新荣公司向开发区及市工信局进行了电话汇报。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失135万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

巨显公司装配工张某其违反安全操作规程，是发生事故的直接原因。一是违反底板吊装关于“应采取双钩对称水平吊运、保持平衡状态”的规定，使用单钩吊运；二是违反人员站位关于“遥控器操作人员应与被吊物及起重机小车保持一定的安全距离，严禁站在吊物下方或边缘”的规定，站在底板下方，导致事故发生。

2.间接原因

巨显公司现场安全管理不严。巨显公司负责人赵某、现场负责人张某林日常安全检查、巡查未能及时发现装配工张某其的违章操作行为并及时制止，对员工遵守公司操作规程和安全管理规定作业的监管不严。张某其2021年已被新荣公司检查发现存在违章作业行为2次并予以处罚，巨显公司未能引起足够的重视，未有针对性的检查从业人员是否熟知并遵守安全操作规程，违章作业行为未能有效消除，导致事故发生。

（二）事故性质

调查组认定南通巨显船务工程有限公司泰州分公司“5·22”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1.张某其，巨显公司装配工，违反安全操作规程，使用单钩吊运底板，站在底板下方进行作业，导致事故发生，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2.赵某，巨显公司负责人，全面负责巨显公司的安全生产工作。未督促从业人员严格落实安全管理规定和操作规程，未及时发现从业人员的违章作业行为，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有责任。建议由市应急局依据安全生产法律法规对其做出处理。

3.张某林，巨显公司现场负责人兼安全员，未检查从业人员是否熟知并遵守安全操作规程，现场安全管理未及时发现并制止违章作业行为，未及时排查出事故安全隐患，对此次事故的发生负有责任。建议由巨显公司按公司内部规定处理。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1.巨显公司，现场安全管理不严，未检查从业人员是否熟知并遵守安全操作规程，未发现从业人员的违章作业行为并及时纠正，对此次事故的发生负有责任。建议由市应急局依据安全生产法律法规对巨显公司作出处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实企业主体责任，切实开展事故隐患排查治理

巨显公司要严格落实企业安全生产主体责任。要加强企业全员安全教育培训，强化企业职工安全生产意识，及时检查从业人员对安全操作规程的熟知程度，坚持不安全不生产；要加强对生产现场监督检查，严格查处违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为；要针对本单位作业特点，详细排查各类事故隐患并及时消除。

新荣公司要从此次事故中深刻吸取教训，切实做到引以为戒、深刻警醒。要加强对外包作业队伍的安全管理，进一步深入排查作业场所事故隐患，加强风险辨识与管控，严格查处从业人员的各类违章作业行为，不断提升安全管理水平。

（二）深刻吸取此次事故教训，切实加强属地安全管理责任

开发区管委会要切实强化属地管理责任，按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，将此次事故在辖区内通报，将该起事故教训举一反三，坚决杜绝类似事故再次发生。