江阴市尚上广告有限公司“11·21”一般高处坠落事故调查报告

2020年11月21日10时20分左右，江苏大方广告有限公司广告制作安装承接方江阴市尚上广告有限公司在靖江市南环路联运大厦6楼楼顶西侧广告牌上安装广告布时，发生一起一般高处坠落事故（坠落高度19.9米），造成1人死亡，直接经济损失约62万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，受靖江市人民政府委托，市应急局牵头会同市城管局、公安局、总工会、城南办事处等单位组成调查组，并邀请了市检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位基本情况。

1.江阴市尚上广告有限公司（以下简称“尚上公司”）。略。

2.江苏大方广告有限公司（以下简称“大方公司”）。略。

（二）项目基本情况。

2017年12月28日，大方公司（甲方）与尚上公司（乙方）签订了《道旗/高炮喷绘安装合同》，合同中约定尚上公司按照大方公司规定的时间，按质按量完成相关制作及安装工作，告知尚上公司在进行施工作业时应当注意施工安全，如发生意外由尚上公司自行承担与大方公司无关。尚上公司在高处作业时必须由取得相关证书及相关资质的人员进行作业。2020年11月19日，大方公司与尚上公司通过腾讯QQ聊天软件约定，由尚上公司按照大方公司的要求制作、安装5块广告布，在2020年11月21日完成，双方未签订新的合同书。本次事发地点广告布的制作、安装属于前述5块广告布中的一个。

2017年，尚上公司开始请曹某安装广告，双方未签订书面合同。尚上公司制定了《安装管理制度》，明确了安装作业所必须采取的安全措施。尚上公司提供了2020年曹某的安全三级教育卡。

2020年11月20日，尚上公司根据大方公司提供的广告制作标准和安装时间，完成了广告布的制作。2020年11月21日，尚上公司安排曹某到靖江安装广告布，安装地点由大方公司提供。本次事发地点广告布是当天安装的第四块广告布。

（三）事故现场勘验情况。

发生事故的作业现场位于靖江市南环路联运大厦6楼楼顶西侧广告牌处，该广告牌呈长方形，长16.5米、宽6米，彩钢板材质，牌面向西，由钢结构支撑竖立在靖江市南环路联运大厦6楼楼顶西侧女儿墙上，广告牌面与联运大厦西侧外立面基本处于同一个平面，北侧轮廓线超出大厦西侧墙面外轮廓线，南侧轮廓线与大厦西侧墙面外轮廓线基本一致。根据发现及抢救人员的描述，伤者作业位置位于广告牌钢结构支撑架北侧中间，随后在作业时不慎坠落至联运大厦北侧2楼平台，该平台与广告牌钢结构支撑架北侧中间距离为19.9米。作业现场未发现安全帽、安全绳等劳动保护个体防护用品，未发现高处作业防护设施。

（四）事故涉及相关人员情况。

方某宏，大方公司法定代表人，负责公司生产经营活动；

刘某灿，大方公司安全员、业务员，负责公司安全生产管理工作；

贾某华，尚上公司实际负责人，负责公司生产经营活动；

尚某志，尚上公司法定代表人，负责承接公司业务；

曹  某，承接尚上公司广告布安装业务的包工头、广告布安装人员，无高处作业操作证，死者；

戴某超，事发当天与曹某共同在靖江市南环路联运大厦6楼楼顶西侧广告牌安装广告布的人员，无高处作业操作证，系曹某的工人；

王某海，事发当天与曹某共同在靖江市南环路联运大厦6楼楼顶西侧广告牌安装广告布的人员，无高处作业操作证，系曹某的工人；

翟某强，事发当天与曹某共同在靖江市南环路联运大厦6楼楼顶西侧广告牌安装广告布的人员，无高处作业操作证，系曹某的工人。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2020年11月21日10时20分左右，承接尚上公司广告布安装业务的包工头曹某，带领戴某超、王某海和翟某强在靖江市南环路联运大厦6楼楼顶西侧广告牌安装广告布时，从广告牌钢结构支撑架的右侧中间部位坠落至大厦北侧2楼平台，坠落高度19.9米。安装广告布时，四人均未佩戴安全帽，也未系安全绳。

（二）事故应急处置及上报情况。

事故发生后，现场作业人员迅速将曹某送往靖江市人民医院抢救，后曹某经抢救无效于当天22时30分左右被宣布死亡。

接到通报后，市应急局派员赴现场进行勘验调查。

三、事故原因和性质

（一）事故原因。

1．直接原因

承接尚上公司广告布安装业务的包工头曹某，安全意识淡薄，在广告牌钢结构支撑架上安装广告布时，既未设置安全防护设施，也未穿戴安全帽和安全绳等劳动保护个体防护用品，在作业过程中不慎从广告牌钢结构支撑架的右侧中间部位坠落至大厦北侧2楼平台，坠落高度19.9米。后经抢救无效被宣布死亡，是导致事故发生的直接原因。

2．间接原因

（1）事故企业

①江阴市尚上广告有限公司

尚上公司对广告布安装人员安全教育培训不到位，致使广告布安装人员安全意识淡薄。广告布安装现场安全管理不到位，未指派安全管理人员到作业现场进行管理，未审核广告布安装人员高处作业操作证，对广告布安装人员未正确穿戴劳动防护用品即从事高处作业的违规行为，未发现和督促整改，是导致事故发生的间接原因。

②江苏大方广告有限公司

大方公司与尚上公司约定，由尚上公司按照大方公司的要求制作、安装广告布，在尚上公司进行广告布安装作业时，未对尚上公司的安全生产工作统一协调、管理，是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质。

综上所述，这是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议。

1.尚上公司。对广告布安装人员安全教育培训不到位，在广告布安装作业前，未对现场进行检查，未确定专人现场统一指挥和监督，未确认广告布安装作业人员高处作业资格，未督促广告布安装人员正确穿戴劳动防护用品，对事故发生负有直接责任，建议市应急局依据安全生产法律法规的规定，对尚上公司作出处理。

2.大方公司。大方公司未与尚上公司签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责。未对尚上公司广告布安装作业的安全生产工作统一协调、管理，对事故发生负有责任，建议市应急局依据安全生产法律法规的规定，对大方公司作出处理。

（二）事故责任人及处理建议

1.曹  某，广告布安装人员，在安装广告布时，既未设置安全防护设施，也未穿戴安全帽和安全绳等劳动保护个体防护用品，对这起事故发生负有直接责任，因其死亡，免于追究。

2.贾某华，尚上公司实际负责人，未确认作业人员高处作业资格，未及时发现并消除工人违反制度作业行为，对事故发生负有责任，建议尚上公司依公司内部规定对贾某华进行处理。

3.刘某灿，大方公司安全员，未到作业现场进行有效检查，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有责任，建议大方公司依公司内部规定对刘某灿进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）尚上公司要强化广告安装作业现场安全管理，加强对从事广告安装人员的安全教育培训，严格审核广告布安装人员高处作业操作证，督促从业人员正确穿戴劳动防护用品，防止同类事故的再次发生。

（二）大方公司要加强对广告布安装作业现场的安全生产工作的统一协调、管理，防止同类事故的再次发生。

（三）市城管局要针对这起事故，在本职范围内进行通报，要求各广告公司深刻吸取这起事故的教训，落实好事故防范和整改措施，防止同类事故的再次发生。